お申し込みフォーム

ディオサ・パーティーに参加して頂く為に…
1.ディオサに来店して頂き、パーソナルフォーム(身上書)の記入が必要です。
2.身分証明書の提出が必要です。
3.お写真(プロフィール用)※来店時に撮影します。
4.パーティー申し込みのご予約の際に、登録料、入会料は必要ありません。
5.詳しくは来店時に担当者がご説明致します。

※下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
は必須事項です)

ディオサの会員ですか? はい いいえ
お名前
ふりがな せい めい
性別 男性 女性
メールアドレス 携帯 パソコン
ご住所
(市町村まで) 例:高崎市
電話番号 自宅 携帯 呼び出し
お電話番号:
生年月日 (西暦) 年  月 
年齢
参加パーティー名
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